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望星薬局

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患者様向け情報

上限額管理票

指定難病、自立支援医療、肝炎治療など国の公費負担制度の中には、1ヶ月の医療費の自己負担額に上限が設定されているものがあります。(上限額は人によって異なります)
該当する公費を使用している方は、同月内に病院と薬局の両方で医療費を支払った場合、 合計額が月の上限額を超えた時点でその月の支払いが無くなります。(上限額を超えた分は公費で助成されます)

支払額の管理は、公費が認定されたときに公費受給者証と一緒に交付される「自己負担上限額管理票」で行います。
公費の対象となる疾患で病院へ受診した時や、薬局でお薬をもらう時には、その都度各医療機関へ自己負担上限額管理票を提示します。
医療機関は、支払いを受けた時点で自己負担上限額管理票に今回分の医療費総額、自己負担額とその月の累計額を記入します。
これらが記入されていることによって、医療機関側が患者様の当月の支払い金額を管理することができます。

さらに上限額に達した場合には、達した日付を記載しますので、公費に該当する治療に係わる医療費については、その後の同月内の支払いはなくなります。
ただし、自己負担上限管理票をお持ちでないと支払額の確認ができませんので、受診の際は公費受給者証と自己負担上限管理票を併せてお持ちいただき、受付時および会計時にご提示いただくようご協力をお願い致します。

自己担上限管理票をお忘れになった場合は、お支払い頂いた医療費の管理ができないため、医療費が上限額以上となってもお立て替えいただかなくてはならない場合がございます。
また、万が一自己負担上限額管理票を紛失してしまった場合も同様の対応となりますのでご注意ください。

なお、紛失の場合はお住いの地域管轄する保健福祉事務所または保健所で再交付を受けることができます。
紛失に気付いたときはすぐに再交付の手続きを行って下さい。

町田 花奈